Isoimunização Rh: fisiopatologia, diagnóstico e manejo clínico

A isoimunização Rh, também chamada de alossensibilização Rh ou simplesmente sensibilização Rh, é uma complicação imunológica que ocorre quando uma gestante Rh-negativa é exposta a hemácias fetais Rh-positivas.

Essa exposição leva à produção de anticorpos maternos contra o antígeno D, presentes nas hemácias fetais, podendo causar complicações graves, como anemia hemolítica fetal e doença hemolítica do recém-nascido (DHRN).

Neste artigo, discutiremos:

• A fisiopatologia da isoimunização Rh.

• Suas causas e fatores de risco.

• O diagnóstico e o acompanhamento.

• O manejo clínico e estratégias de prevenção.

O que é a Isoimunização Rh?

A isoimunização Rh ocorre quando a gestante Rh-negativa entra em contato com hemácias Rh-positivas (geralmente fetais) e desenvolve anticorpos anti-D.

Esses anticorpos podem atravessar a placenta e destruir as hemácias do feto em gestações subsequentes, resultando em anemia hemolítica fetal.

Fisiopatologia

1. Exposição inicial:

   • Durante a gestação ou o parto, pequenas quantidades de sangue fetal podem entrar na circulação materna. Isso é chamado de hemorragia fetomaterna.

     
     

2. Produção de anticorpos:

   • A mãe Rh-negativa reconhece o antígeno D das hemácias fetais Rh-positivas como um invasor, ativando o sistema imunológico e produzindo anticorpos IgG anti-D.
     

3. Reexposição e resposta imunológica:

   • Em gestações subsequentes, os anticorpos maternos anti-D atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais Rh-positivas, levando à anemia fetal.
     

4. Complicações fetais:

   • A destruição das hemácias pode causar hidropisia fetal, insuficiência cardíaca e doença hemolítica grave do recém-nascido.
     

     
     

Causas e fatores de risco

1. Causas de exposição ao antígeno Rh

• Gestação anterior com feto Rh-positivo: Principal causa de sensibilização.
  

• Transfusões de sangue incompatíveis: Administração de sangue Rh-positivo a uma mulher Rh-negativa.
  

• Eventos obstétricos: Como amniocentese, biópsia de vilosidades coriônicas, descolamento prematuro de placenta ou traumas abdominais.

2. Fatores de risco

• Ausência de profilaxia Anti-D: Em mulheres Rh-negativas não imunizadas.
  

• Multiparidade: O risco aumenta com cada gestação subsequente sem profilaxia.
  

• Procedimentos invasivos: Como amniocentese e procedimentos cirúrgicos intraútero.

Diagnóstico

O diagnóstico da isoimunização Rh envolve identificar a sensibilização materna, avaliar o risco fetal e monitorar o impacto da doença.

1. Triagem sorológica materna

• Teste de Coombs indireto:

  
  

  • Detecta a presença de anticorpos anti-D no sangue materno.

    
    

  • Resultados:

    • Negativo: A paciente não está sensibilizada.

    • Positivo: Indica sensibilização.

      
      

  • Título crítico: Um título de anticorpos ≥ 1:16 é associado a risco de doença hemolítica fetal.

2. Avaliação fetal

A. Ultrassonografia obstétrica

• Avaliação para sinais de hidropsia fetal:

  • Edema subcutâneo.

  • Derrame pleural ou pericárdico.

  • Ascite.

B. Doppler de Artéria Cerebral Média (ACM)

• Detecta anemia fetal ao avaliar o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo.

• Valores aumentados (ver calculadora!) são indicativos de anemia moderada a grave.

C. Amniocentese

• Avalia a bilirrubina no líquido amniótico (método de Liley).

• Indicada em casos específicos onde o Doppler não é conclusivo.

D. Cordocentese

• Realizada para confirmar a anemia fetal e medir o hematócrito e a bilirrubina fetal.

Complicações

1. Doença Hemolítica Fetal e Neonatal (DHRN)

• Ocorre devido à destruição contínua das hemácias fetais pelos anticorpos maternos.

• Manifestações:

  • Anemia grave.

  • Hiperbilirrubinemia (icterícia).

  • Hidropsia fetal.

2. Morte fetal intrauterina

• Em casos graves de hidropsia ou anemia não tratada.

Manejo clínico

O manejo depende do estágio da gravidez, do grau de sensibilização e da presença de complicações fetais.

1. Gestante não sensibilizada

• Profilaxia com Imunoglobulina Anti-D (IgG Anti-D):

  • Administrada em situações de risco de exposição ao sangue fetal:

    • Após 28 semanas de gestação (profilaxia rotineira).

    • Após eventos obstétricos de risco (ex.: sangramentos, amniocentese).

    • Dentro de 72 horas após o parto de um feto Rh-positivo.

    
    

  • Dose: Geralmente 300 µg intramuscular.

2. Gestante sensibilizada

A. Monitoramento

• Avaliação seriada dos títulos de anticorpos anti-D.

• Doppler da artéria cerebral média (ACM) para detectar anemia fetal.

B. Tratamento da anemia fetal

• Transfusão Iintrauterina:

  • Indicada para fetos com anemia grave.

  • Realizada via cordocentese, com infusão de hemácias Rh-negativas compatíveis.

  
  

• Interrupção da gestação:

  • Em casos de sofrimento fetal, a interrupção pode ser indicada após 34 semanas.

3. Cuidados neonatais

• Exsanguineotransfusão:

  • Indicada para neonatos com anemia grave ou hiperbilirrubinemia.

  
  

• Fototerapia:

  • Para tratar icterícia neonatal.

  
  

• Imunoglobulina Intravenosa (IgIV):

  • Pode reduzir a hemólise em casos graves.

Prevenção

A prevenção é a chave para evitar a isoimunização Rh.

1. Triagem pré-natal

• Determinação do tipo sanguíneo e fator Rh de todas as gestantes no início do pré-natal.

• Realizar o teste de Coombs indireto em gestantes Rh-negativas.

2. Profilaxia com Anti-D

• 28 Semanas de Gestação: Administração rotineira de imunoglobulina anti-D em mulheres Rh-negativas.

• Pós-Parto: Administração após o parto de um feto Rh-positivo.

A isoimunização Rh é uma complicação gestacional evitável, mas com potencial de causar desfechos graves se não tratada. O uso rotineiro da imunoglobulina anti-D tem reduzido significativamente a incidência dessa condição.

Para médicos e estudantes, é essencial compreender a fisiopatologia, o diagnóstico e o manejo dessa condição para oferecer o melhor cuidado às gestantes e minimizar riscos ao feto.