O descolamento prematuro de placenta ocorre quando a placenta, que normalmente está fixada à parede uterina até o parto, se descola prematuramente.
Essa separação pode ser parcial ou total e resulta em um sangramento que pode comprometer a oxigenação fetal e causar instabilidade hemodinâmica na mãe.
Classificação do descolamento prematuro de placenta (DPP)
O descolamento é classificado de acordo com a extensão e gravidade:
Grau 0 (Assintomático): Diagnóstico incidental, geralmente após o parto.
Grau 1 (Leve): Pequena separação, sem sofrimento fetal ou instabilidade materna.
Grau 2 (Moderado): Separação maior, com sofrimento fetal e sinais maternos de hipovolemia.
Grau 3 (Grave): Descolamento completo, frequentemente associado à morte fetal e comprometimento materno grave, incluindo coagulopatia.
Causas e fatores de risco
Vários fatores podem predispor ao DPP, envolvendo condições maternas, obstétricas e externas.
1. Fatores maternos
Hipertensão materna: O principal fator de risco. Inclui hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
Idade avançada: Mulheres acima de 35 anos apresentam maior risco.
Trombofilias: Estados hipercoaguláveis, como síndrome do anticorpo antifosfolípide.
2. Fatores obstétricos
Descolamento prévio: Mulheres com histórico de DPP têm maior risco em gestações subsequentes.
Polidrâmnio e oligodrâmnio: A distensão uterina anormal aumenta o risco de separação da placenta.
Gestação múltipla: Aumento da tensão uterina.
Trauma uterino: Inclui traumas externos ou procedimentos invasivos, como amniocentese.
3. Fatores externos e estilos de vida
Traumas abdominais: Acidentes ou violência podem desencadear o descolamento.
Tabagismo e drogadição: O consumo de cocaína e tabaco (cigarro) está associado a maior risco de DPP devido à vasoconstrição e isquemia uteroplacentária.
Fisiopatologia do DPP
O DPP inicia-se com uma ruptura nos vasos da interface útero-placentária, resultando em um hematoma retroplacentário.
Esse hematoma pode:
Expandir-se, causando maior separação da placenta.
Comprimir o tecido placentário, reduzindo as trocas (oxigênio e nutrientes) entre mãe e feto.
Romper-se e causar hemorragia vaginal visível.
O grau de comprometimento depende da extensão do descolamento e da resposta hemodinâmica materna ao sangramento.
Sinais e sintomas
Os sintomas do DPP variam com a gravidade, mas geralmente incluem:
1. Hemorragia vaginal
Sangramento escuro ou ausente (em casos de hemorragia confinada ao retroplacentário).
2. Dor abdominal e uterina
Dor súbita, intensa e persistente, acompanhada de rigidez uterina.
3. Alterações na atividade fetal
Redução ou ausência de movimentos fetais.
Frequência cardíaca fetal anormal (desacelerações ou bradicardia).
4. Sinais de hipovolemia materna
Hipotensão, taquicardia e choque, mesmo na ausência de sangramento vaginal visível.
5. Contrações tetanizadas
Contrações uterinas intensas e contínuas devido à irritação miometrial.
Diagnóstico
O diagnóstico do DPP é clínico, mas exames complementares podem ajudar a confirmar o quadro e avaliar a gravidade.
1. Avaliação clínica
História detalhada (sangramento, dor abdominal, traumas).
Exame físico com foco em dor uterina, rigidez e sinais vitais maternos.
2. Ultrassonografia obstétrica
Detecta hematomas retroplacentários em casos moderados ou graves.
Limitação: Não identifica pequenos descolamentos em 100% dos casos.
3. Exames laboratoriais
Hemograma: Avaliar hemoglobina e hematócrito.
Coagulograma: Investigação de coagulopatias associadas, como coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Teste de Kleihauer-Betke: Detecta hemorragia fetomaterna significativa.
Manejo clínico
O DPP é uma emergência obstétrica e o manejo varia com a gravidade, a idade gestacional e o estado materno e fetal.
1. Estabilização materna
Monitoramento contínuo dos sinais vitais.
Acesso venoso calibroso para reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, hemoderivados.
Oxigênio suplementar para melhorar a oxigenação materna e fetal.
2. Monitoramento e intervenção fetal
Realizar cardiotocografia para avaliar sinais de sofrimento fetal.
Em casos de sofrimento fetal grave, considerar parto de emergência.
3. Conduta baseada na idade gestacional (IG)
A. Gestações pré-termo (< 37 semanas)
Sem sofrimento fetal: Monitoramento rigoroso e repouso absoluto em ambiente hospitalar.
Com sofrimento fetal: Parto de emergência por cesariana.
B. Gestações a termo (≥ 37 semanas)
Parto Imediato: Indicação de cesariana para casos graves ou parto vaginal acelerado em casos de estabilidade materno-fetal.
4. Tratamento de complicações
A. Hemorragia maciça
Transfusão de sangue e correção de coagulopatias com plasma fresco congelado e crioprecipitado.
B. Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Monitorar fibrinogênio e d-dímeros.
Tratar com suporte intensivo e reposição de fatores de coagulação.
C. Insuficiência renal aguda
Prevenir com hidratação adequada e monitorar a diurese materna.
Complicações
O DPP pode levar a consequências graves para mãe e feto:
Maternas:
Hemorragia maciça e choque hipovolêmico.
Coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Insuficiência renal aguda.
Fetais:
Morte fetal intrauterina.
Hipoxia e acidose metabólica.
Restrição de crescimento intrauterino (CIUR).
Prevenção
Embora o DPP nem sempre seja evitável, algumas medidas podem reduzir os riscos:
Controle rigoroso de doenças hipertensivas na gravidez.
Orientação para evitar tabagismo e consumo de drogas ilícitas.
Monitoramento intensivo em pacientes com história prévia de DPP.
O descolamento prematuro de placenta é uma condição crítica que exige diagnóstico e intervenção imediatos para evitar desfechos adversos.
A avaliação clínica detalhada, associada ao monitoramento contínuo de mãe e feto, é essencial para guiar a conduta.
Com manejo precoce e eficaz, é possível minimizar os riscos maternos e fetais, garantindo melhores resultados para a saúde perinatal.
